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来院・入院のご案内書類作成のご依頼方法

受付場所・受取時間

受付は本館1階中央受付にて承っております。受取は各科外来窓口にて行っています。
(受取の場所と受付の場所がことなりますので、ご注意下さい。)

月曜日~金曜日 午前8時30分から午後4時30分まで(祝日を除く)
土曜日(第1.2.3.4) 午前8時30分から午後12時00分まで

(上記以外の時間帯、救急外来の受付に代わる為、お断りさせていただきます。)

診断書、証明書等作成の申し込みに必要なもの

当院では個人情報保護の観点から、診断書や証明書等を申込の際と受取の際に身分確認をさせて頂いております。
これは、診断書等が病状や通院、入院状況など患者様の個人的な情報が書かれているものであるため、申込される方や受取される方の立場を明らかにする必要があるためです。

必要な書類はこちらからご確認ください。

申込み方法

  • 書類作成申込書(以下「申込書」という。)に必要事項をご記入ください。
  • 提出先(生命保険など)によって用紙が指定されている場合は、指定用紙を申込書に添付してください。
  • 入院中に転科(例:内科から眼科へ)された方は、その診療科毎に申込みが必要となります。
  • 連絡先の電話は、日中連絡できる番号をお知らせください。
  • 受付が済みましたら、申込書(引換書)をお渡ししますので、受取の際は必ずお持ちください。
  • 大切な個人情報です。申込・受取の際は身分確認が必要となりますので、必ず身分を証明するものをご持参ください。
  • 入院中の場合は、退院日、退院日以降に指定用紙を申込書に添付してお申込みください。
    (ただし、入院中に作成できる文書もありますので、中央受付までご相談ください。)

 

診断書料金一覧

病院様式診断書(学校・勤務先提出等) 3,300円
生命保険用診断書(簡易保険含む) 7,700円
生命保険用死亡診断書(簡易保険含む) 7,700円
身体障害者手帳交付用診断書(生保用含む) 7,700円
臨床調査個人票(新規) 5,500円
臨床調査個人票(継続) 3,300円
年金用診断書 7,700円
受診状況等証明書 3,300円
自賠責診断書 7,700円
自賠明細書 3,300円
後遺障害診断書 7,700円
後遺障害診断書(自賠用) 11,000円
県交通災害共済組合用診断書 3,300円
健康診断書 3,300円
スポーツ安全協会傷害保険用診断書 3,300円
死体検案料 15,000円
死亡診断書・死体検案書1通目(上記検案料に追加) 5,500円
(死亡診断書・死体検案書2通目以降1通につき)写し 2,200円
領収証明書 550円
医療等の状況(学校保険・スポーツ振興センター) 無料
療養証明書 無料

その他

  • 遠方(諸事情など)により来院できない場合は、郵送受付も行っております。
  • お電話でのお問い合わせの際は、患者番号(診察券に印字されています)をお知らせください。
  • お電話での申込みは行っておりませんので、ご了承ください。

(郵送受付の場合も申込書、身分証明書のコピーが必要となります。 当院医事課まで郵送ください。)

郵送ご希望の方へ(証明書等作成後)

診断書等ができあがりましたら、申込書の連絡先へご連絡いたします。連絡がありましたら、下記の手順で料金の払い込みをお願いします。

94円切手を添付した返信用封筒をご準備ください。(患者さんの住所・氏名もご記入ください。)
郵便局で現金書留封筒をご購入ください。
その後、現金書留封筒の所定記入欄にご記入ください。(送り主は、患者さんのお名前でお願いします。)
郵送先は
例)〒310-0015 茨城県水戸市宮町3丁目2番7号 水戸協同病院 医事課
書類の料金はおつりの無いようにお願いします。
①の返信用封筒と③の書類の料金を現金書留封筒に封入し、送付ください。
当院で料金を受領後、領収書と文書を返信用封筒で送付いたします。

 

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