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筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター
茨城県厚生連 総合病院 水戸協同病院
感染対策の基本を、「標準予防策（血液および体液・排泄物など湿生物質は、すべて感染性病原体を含んでいるものとして対応する予防策）」とする。この標準予防策を常に行ったうえで、特定の感染経路がある疾患などに対して「感染経路別予防策」を追加して行うものとする。これらを基本とし、院内感染の防止に組織的な対応を行うものとする。感染を確認した際には、原因の特定と制圧、終息を図るものとする。全職員がこの指針に即して感染防止に留意し、良質な医療の提供ができるよう定めるものである。
1.感染対策委員長のもと、病院長をはじめ各部門の代表者を構成員として組織する感染
対策委員会（以下、対策委員会）を設け、毎月１回定期的に会議を開催し、院内感染対策の策定と推進を行う。また、緊急時には、臨時会議を開催する。
２.対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
（１）院内感染対策指針およびマニュアルの作成および承認
（２）感染（対策）に関する情報の収集と、それらの職員への周知
（３）職員研修の企画
（４）アウトブレイクが発生した場合の、速やかな原因究明、改善策の立案、全職員への周知徹底
（５）患者および面会者などへの感染対策の広報
３.委員は、職種・職位等にかかわらず、感染対策に関して自由に発言できる。
４.委員は、その職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものを、対策委員会および病院長の許可なく院外の第三者に公開してはならない。
1.病院長のもとに組織横断的に活動する感染管理室を設ける。
２.感染管理室員は、対策委員会および感染対策チームと連携し、次の内容の業務を行う。
（１）院内感染の発生防止
（２）院内感染防止に関する調査および対策
サーベイランスにおいては実施部署、診療科等の責任者または担当者に報告する。
（３）院内感染防止のためのマニュアルの作成・修正
（４）院内感染防止に関する院内環境の向上
（５）院内感染に関する啓発および講習
（６）院内感染防止に関する活動状況、検討結果などを対策委員会で報告
1.感染対策委員長のもとに組織横断的に活動する感染制御チーム[（Infection Control Team: ICT）。以下、ICT ]を設ける。
2.ICT は、対策委員会および感染管理室と連携し、次の内容の業務を行う。
（１）院内感染の発生防止
（２）院内感染防止に関する調査および対策
（３）院内感染防止のためのマニュアルの作成・修正
（４）院内感染防止に関する院内環境の向上
（５）院内感染に関する啓発および講習
（６）院内感染防止に関する活動状況、検討結果などを対策委員会で報告
3.チーム員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
4.チーム員は、その職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものを、対策委員会の許可なく院外の第三者に公開してはならない。
1.感染対策の基本的な考え方および方策について、職員に周知を図ることを目的に実施する。
2.職員研修は、新規就職時に１回、全職員を対象に年２回開催する。また、必要に応じて随時開催する。
3.研修内容および開催結果を記録・保存する。
1.細菌検査室は、感染対策で問題となる病原体を検出した場合、速やかに感染管理室および担当診療科に報告する。感染管理室は、現状を分析し、担当診療科・組織と協力して、必要な感染対策を行う。
2.細菌検査室は、常時、感染症科および感染管理室に、感染症科および感染管理室が指定した病原体の検出状況を、感染症科および感染管理室に報告する。
3.細菌検査室は、感染対策で問題となる病原体の検出状況を、対策委員会に報告する。
1.感染症の異常発生を確認した（疑った）職員は、直ちに感染管理室に報告する。感染管理室は、現状の分析を行い、対策委員会および担当診療科・各部門と協力して、必要な感染対策を行う。
2.感染症の異常発生した場合、その状況および患者への対応等を対策委員長は、病院長に報告する。必要に応じ、臨時の対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明して改善策を立案し、対応策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
別紙、感染対策マニュアルに沿って、常に感染対策に努める。
1.本指針は、患者またはその家族が閲覧できるようにする。
2.疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
1.必要に応じ、外部機関に適切な助言を求める。
2.感染防止対策加算の届出に従い、感染対策に関する地域連携を行う。
（１） 感染防止対策加算１
感染防止対策加算２を届出した施設と、年４回感染対策に関する合同カンファレンスを行う。
（２）感染防止対策地域連携加算
感染防止対策加算１を届出した施設と、年１回感染対策に関する相互評価を行う。
3.茨城県厚生連６病院感染対策委員会
茨城県厚生連６病院感染対策委員会は、年６回感染対策に関する情報交換および相互評価を行う。
2007 年 9 月作成
2014 年 7 月 29 日改訂
